SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

(Seven Alternatives to EBM) David Isaacs, Dominic Fizgerald

Nuevas alternativas a la “medicina basada en la evidencia”

Las decisiones clínicas deben estar basadas en la evidencia, según sostiene el dogma que se ha impuesto en forma universal. Lo ideal sería reunir todos los resultados de los estudios controlados en un gigantesco metaanálisis, que nos brinde los índices de riesgo combinados de todas las posibles decisiones clínicas. Lamentablemente, persiste el problema de qué hacer cuando no existen evidencias.

Los doctores Isaacs y Fitzgerald, del New Children´s Hospital de Westmead, Australia, decidieron investigar qué hacen sus colegas cuando deben tomar decisiones clínicas para las cuales no existen evidencias. Seleccionamos algunas de las respuestas obtenidas, que son el reflejo de las distintas personalidades que pueden encontrarse en un hospital.

Las decisiones clínicas deben, en la medida de lo posible, estar basadas en la evidencia. Así funciona el dogma clínico actual. Tenemos necesidad de asociar todos los ensayos randomizados y controlados en un gigantesco metaanálisis y concluir con un odds ratio combinado para todas las decisiones. Los médicos, cirujanos, enfermeras lo están haciendo; pronto hasta los abogados van a usar una práctica basada en la evidencia.

Pero, ¿qué ocurre si no existe evidencia sobre la cual basar la decisión clínica?

Participantes, Métodos y Resultados.

Nosotros, dos clínicos siempre listos para el consejo y la guía, interrogamos a nuestros colegas sobre que harían con un problema clínico para el cual no disponemos de estudios controlados y randomizados y no existe buena evidencia clínica.

Nos encontramos enfrentados con opiniones basadas en la personalidad, como era de esperar en un hospital docente. Las personalidades trascienden las disciplinas, con la excepción de la cirugía, en la cual la disciplina trasciende las personalidades. Categorizamos sus respuestas, sobre la base de la no evidencia, así como sigue:

1) Medicina basada en la eminencia

A mayor antigüedad del colega, menor es la importancia que él o ella se vean necesitados de algo tan mundano como la evidencia. La experiencia, según parece, es más valiosa que cualquier cantidad de evidencia. Estos colegas tienen una fe absoluta en la experiencia clínica, que ha sido definida como “hacer los mismos errores con una confiabilidad mayor a través de un número de años impresionante”. El pelo blanco y la calvicie asociada del médico eminente son llamados el efecto “halo”.

2) Medicina basada en la vehemencia

La sustitución de volumen por evidencia es una técnica efectiva para atemorizar a sus colegas más tímidos y convencer a gente cercana de vuestra habilidad.

3) Medicina basada en la elocuencia

El tostado todo el año, botones bordados, corbata de seda, traje de Armani y la lengua, todos deben ser igualmente parejos y suaves. La elegancia en el vestir y la elocuencia verbal son sustitutos poderosos a la evidencia.

4) Medicina basada en la providencia: Si el médico a cargo no tiene idea de que hacer, la decisión puede ser idealmente dejada en manos del Todopoderoso. Demasidos médicos, desgraciadamente, no pueden resistir la posibilidad de dar a Dios una mano en el proceso de decisión.

5) Medicina basada en la timidez (Diffidence based medicine – la falta de confianza en sí mismo). Algunos médicos ven un problema y buscan una solución. Otros simplemente ven un problema. El médico falto de confianza en sí mismo puede no hacer nada por una sensación de desesperación. Esto , por supuesto, puede ser mejor que hacer algo porque hiere el orgullo médico de no hacer nada.

6) Medicina basada en el temor. El miedo a los problemas médico-legales es un estímulo poderoso a la sobreinvestigación y el sobretratamiento. En una atmósfera de fobia al jucio de mala praxis, el único test malo es aquel que usted no pensó en ordenar.

7) Medicina basada en la Confianza en sí mismo (confidence based medicine). Esto se restringe a cirujanos.

Los conceptos de Isaacs y Fitzgerald no han quedado solos, porque su publicación en la British Medical Journal provocó una oleada de opiniones con nuevas alternativas a la evidencia. Entre la numerosa cantidad de sugerencias, elegimos algunas:

Medicina basada en la opulencia: Es el uso conciente y explícito de las decisiones médicas diagnósticas y terapéuticas que reportan más beneficios económicos para el médico.

Medicina basada en la efervescencia: Se refiere al caso especial de los médicos que han tomado demasiado bebidas burbujeantes en el lugar de trabajo en ocasión de las fiestas de Navidad y Año Nuevo. Se caracteriza por disartria y ataxia.

Medicina basada en la webidencia: consiste en tomar como ciertas las afirmaciones y opiniones médicas publicadas en Internet.

Medicina basada en la insistencia: Cuando un paciente, su familia o algún colega se pone tan pesado con la demanda de un determinado tratamiento o un medio de diagnóstico, que uno finalmente se lo indica, para sacárselo de encima. Los ejemplos clásicos son la mamá que exige el antibiótico para el resfrío del nene, el individuo que no se detiene hasta lograr que se le haga una tomografía computada, o el internista que deriva al cirujano una y otra vez al mismo paciente con el presunto diagnóstico de enfermedad de la vesícula biliar.

Comentarios :

Existen múltiples alternativas para el médico práctico ante la ausencia de evidencia. Esto es lo que hace a la medicina tanto un arte como una ciencia.

Contribuyentes:

DI and DF contribuyeron con la mitad de los chistes y actuan como garantía de los datos.

Fondos: ninguno

Intereses contrapuestos: ninguno declarado

Bases para la práctica clínica

Bases para la práctica clínica

Indicador

Equipo de medición

Unidad de medida

EVIDENCIA

Estudio clínico randomizado

Metaanálisis

Odds ratio

EMINENCIA

Radiación del pelo blanco

Luminómetro

Densidad óptica

VEHEMENCIA

Nivel de estridencia

Audiometría

Decibeles

ELOCUENCIA

Delicadez de la lengua

Teflómetro

Score de adherencia

PROVIDENCIA

Nivel de fervor religioso

Sextante para medir el ángulo de genuflexión

Unidades internacionales de piedad

TIMIDEZ

(DIFFIDENCE)

Nivel de depresión

Nihilómetro

Suspiros

CONFIANZA*

Bravura

Test del sudor

Ausencia de sudor.

*Restringido a cirujanos

En el contexto de estas variadas opiniones, es interesante consignar una nueva clasificación para justipreciar adecuadamente los grados de evidencia. Uno de los lectores del BMJ hizo este aporte, que si bien no puede usarse oficialmente en los trabajos científicos, seguramente representa con menos hipocresía los verdaderos parámetros en los que nos basamos a la hora de creer en la evidencias de la literatura médica.

Clase 0: Cosas en las que creo.
Clase 0a: Cosas en las que creo a pesar de las evidencias en contrario.
Clase 1: Estudios prospectivos controlados con placebo que tienen resultados coincidentes con lo que yo creo.
Clase 2: Otros datos prospectivos.
Clase 3: Opiniones expertas
Clase 4: Estudios prospectivos controlados con placebo cuyos resultados no coinciden con lo que yo creo.
Clase 5: Cosas en las que no creo.


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