Responsabilidad Médica – Litigiosidad indebida

http://www.comra.health.org.ar/medicoshoy/diciembre04/09_responsabilidad.htm


“La salud está en peligro” fue la advertencia difundida en una iniciativa que se desarrolló el 14 de diciembre en todos los hospitales públicos del país y que tiene como objetivo esclarecer a la sociedad el impacto económico que tiene` la industria del juicio por Mala Praxis en el Sistema de Salud. La Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, con el apoyo de todas las entidades que conforman el Foro Nacional de Instituciones Médicas, difundieron material informativo en el que se explicaba la posición de los médicos ante esta situación:

“Todos los habitantes de la Nación tienen el derecho constitucional de reclamar”

Sin embargo el abuso de demandas judiciales sin fundamento por responsabilidad profesional, ha provocado que hoy su salud esté en peligro. Queremos explicarle cuáles son las razones y aportarle algunos datos para que usted comprenda un poco más el daño que está causando no sólo a profesionales médicos, odontólogos, bioquímicos, kinesiólogos, psicólogos, obstétricas, enfermeras, instrumentadoras quirúrgicas sino al conjunto de la población:

– Uno de cada cinco médicos es víctima de una demanda.
– Nueve de cada diez juicios finalizados determinan la inocencia del profesional.
– Muchos médicos prestigiosos se están retirando del ejercicio de la profesión o evitando atender los casos más complejos, abrumados por la innumerable cantidad de demandas injustificadas.
– Entre el 10 y el 15 % del presupuesto de los hospitales y sanatorios está comprometido en solventar esta verdadera “industria del juicio”.
– Existen proyectos de ley para modificar esta situación que lleva muchos años en el Congreso Nacional y que no son tratados.

En consecuencia:

– La relación médico-paciente se está deteriorando sin remedio.
– Nadie con miedo puede ejercer plenamente su profesión.
– Los pacientes reciben una atención condicionada por esta lamentable situación.
– Los sistemas público y privado tienen menos recursos para brindar atención.
– Es necesario que más legisladores se sumen a quienes les interesa la salud.

“Con profesionales amenazados e instituciones sin recursos no hay sistema que funcione”.

Jornada

Actualmente se está presentando un promedio de dos demandas por día y la incidencia de este fenómeno en el sistema de salud es tan importante, que entre el 10 y el 15 por ciento del presupuesto de hospitales y sanatorios se dirige al pago de costas por causas penales.
La decisión de informar a la población en general sobre esta situación surgió de la 10ª Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, que organizó la Asociación de Médicos Municipales de la ciudad de Buenos Aires el 4 de noviembre pasado.
Allí se reunieron más de cuatrocientos profesionales de la Salud, dirigentes de distintas entidades gremiales y veintiséis delegaciones del interior del país. Entre otros invitados, estuvieron presentes el Dr. Hugo Rodríguez, presidente de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL) y el Dr. Carlos Jañez, Presidente de la COMRA.
Durante el encuentro, que se desarrolló en el Complejo Polideportivo de la AMM, se plantearon los factores que contribuyen y que son consecuencia de la industria de las demandas: “la permisividad con que se dan los amparos, el costo de la tecnología y el de las modificaciones financieras; los médicos y las profesiones vinculadas con la salud, el no sentirnos bien porque hemos perdido esa relación que tanto queremos que es la relación médico-paciente; el sector universitario, carente de presupuestos y de normativas que genera y genera profesionales. Pero hay una problemática que nos ha unido a todos y ha hecho que se vayan sumando cada vez más entidades, que es la litigiosidad indebida”. El Dr. Horacio Dillon, presidente de la Fundación OSDE, realizó una minuciosa descripción de la “crisis de la responsabilidad profesional” y las acciones desarrolladas por las entidades representativas de los médicos y las entidades prestadoras para buscar una solución a esta situación.
“Este fenómeno afecta al sistema, a los profesionales y sobre todo a los pacientes, y es lo que nos ha movilizado a los médicos. Vemos cantidad de clínicas quebradas, Obras sociales concursadas, un 20% de los médicos demandados lo que va en situación creciente: en el año 2000 había un 7% de médicos demandados y hoy subió al 20% y es más porque hay médicos que tienen más de una demanda. Por otra parte, los montos indemnizatorios son exorbitantes, se piden hasta 6 millones; el crecimiento fue exponencial, se multiplicó por diez en los últimos años. Esto está llevando a una desfinanciación del sistema, a un retiro absoluto de los aseguradores y a un muy mal uso de los recursos.
En la última década, el costo estimado fue de 3 mil millones, y aún ganando todas estas circunstancias de litigiosidad, el sistema perdería mil millones.
Las demandas contra las Obras Sociales representan 490 millones, una cifra equivalente a lo que destina el Fondo Solidario de Redistribución para los programas de HIV/Sida.
Además, los amparos que se dan en forma indiscriminada llevan a un desvío de recursos que si se empleasen en tratamientos reales significarían 138 trasplantes por año, la atención de 865 discapacitados y dar tratamiento a más de 474 enfermos de Sida en forma completa.
Esto es algo que la población tiene que conocer porque la afecta directamente y lleva a un conflicto entre el derecho individual y el colectivo”.
“Una estadística del cuerpo médico forense en base a porcentajes sobre siniestralidad por especialidades hecha por praxis médica sobre 1.834 siniestros ocurridos entre 1996 y 2003, refleja que se han pagado 4 millones de pesos pero hay en reserva 15 millones de pesos por aquellas situaciones que están en curso de litigiosidad.
Hay 3 mil millones en curso, uno de cada 5 médicos tiene una demanda, y sólo el 6% de las situaciones judiciales tienen sentencia condenatoria, o sea, hay un 94% de situaciones en las cuales no hay una condena, o sea que es una litigiosidad indebida.
El 50% de las costas, aún con sentencia favorable, por el hecho de poder litigar sin gastos está a cargo del sistema aunque la sentencia sea favorable.
Entre 1970 y 2000 se pagaron más de mil millones por sentencias o acuerdos previos. Desde el 2000, el crecimiento ha sido de uno a 10. En un estudio realizado por ACLIFE se puede ver que de 56 instituciones evaluadas, el promedio estadístico es de 10 juicios por establecimiento con un monto aproximado de 224 millones de pesos. En el relevamiento hecho por la Superintendencia de Servicios de Salud, que en esto nos está acompañando muy activamente, vemos que de 2002 a 2003 han bajado las acciones de amparo, pero han subido casi un 10% los juicios por mala praxis. Sobre 725 situaciones de mala praxis, el total de sentencias condenatorias es de 23 y las demandas rechazadas fueron 6. El monto reclamado fue de 268 millones de pesos sobre una recaudación mensual de 350 millones. Sin sentencia hay 263 millones y con sentencia solamente 5.
Ese es el impacto sobre el sistema. Este es un “síndrome judicial”. Los médicos tenemos miedo, muchos profesionales están abandonando la práctica y otros tantos están pensando cómo hacerlo y no lo pueden hacer porque tienen 10 años de espera en su retiro por lo que pueda suceder en el tiempo de prescripción que es de 10 años.
No solamente están abandonando la profesión, sino que algunos médicos están seleccionando los casos menos complejos o no atienden a los pacientes que los podrían llevar a una situación de litigiosidad. Por eso, a muchos casos complejos los están atendiendo los médicos de menor experiencia.
Debemos enfatizar la dificultad que tiene el paciente en el acceso a la Salud, por una parte, por la ruptura de la relación y también por el desvío de recursos que lleva a un desfinanciamiento absoluto. En esto tiene que ver el aumento de las prácticas defensivas, el tener que hacer cosas de más para estar a resguardo de lo que eventualmente podamos padecer”.
El rol del paciente en esta “industria”, fue descripto por el Dr. Dillon de la siguiente manera: “La gente acepta la llegada de malos abogados que andan pululando por los sanatorios, como andaban antes los “morgueros”, repartiendo tarjetas. Compran el derecho de hacer un juicio, ilusionándose con que van a recibir millones y esto después termina en pequeños arreglos tanto para el médico como para la persona que se hizo la ilusión de que con esta situación iba a obtener un beneficio económico”.
¿Qué han hecho los diferentes sectores para enfrentar esta situación? En 1999 se presentaron diferentes proyectos ante las cámaras legislativas, que finalmente fueron perdiendo estado parlamentario. También se presentaron peticiones al gobierno y al Congreso.
En octubre de 2002, 35 entidades firmaron el Acta de Pilar en la que se comprometieron a reclamar una serie de puntos básicos para poder revertir la situación: la reducción del plazo para iniciar demandas judiciales de 10 a 2 años; el control del beneficio de litigar sin gastos y en ese caso, las pericias quedarían a cargo de los médicos forenses. Este es un punto clave, hoy en día se otorga con absoluta facilidad, entonces las demandas se hacen por montos altísimos, 5 millones de pesos, entonces la tasa de Justicia es tan alta que cualquiera se declara insolvente.
La modificación de los artículos 84 y 94 del Código Penal; la limitación cuantitativa: estamos buscando que de alguna manera haya un tope para que se pueda hacer un cálculo actuarial, tener un seguro, estar a resguardo de las cifras irrisorias, y la obligatoriedad del informe técnico-científico. Estamos pidiendo que los jueces “deban” recurrir en forma obligatoria a informes técnicos emanados de cuerpos científicos antes de que se llegue a una situación judicial; que se haga una consulta a los pares, a las sociedades científicas, a las entidades académicas y al cuerpo médico forense para ver si realmente el caso que se presenta es una situación que los médicos condenaríamos porque es una mala praxis o es una litigiosidad indebida.
El desarrollo de acciones por parte de las distintas instituciones continuó en noviembre de 2002, reintentando reformar esta situación ante las cámaras legislativas. En abril de 2003, durante una jornada organizada por FREMEBO en Tandil se volvió a analizar el tema y se insistió ante la Comisión de Salud y Deportes del Senado; y en junio de ese año, en el Foro Multisectorial de Salud, se hizo el esbozo de un plan de acción.
En mayo del 2004 también se discutió sobre la situación durante el Primer Encuentro de Integración Regional y en junio, en el Foro para el Desarrollo de las Ciencias; en agosto en la Sociedad Argentina de Cirugía, en septiembre en Expomedical y el Congreso de ACAMI. En noviembre de este año se desarrolló la reunión de representantes del grupo de litigiosidad y se insistió nuevamente ante las Cámaras”.
El Dr. Dillon señaló la posición asumida por los tres poderes del Estado cuando se les planteó el problema: “El Ejecutivo nos ha acompañado a nivel nacional y provincial, ya que está preocupado porque esto lleva al desfinanciamiento del sistema. En el Poder Judicial vemos que hay sólo un 6% de condena, de alguna manera nos han acompañado. Sin embargo, es el Poder Legislativo quien tiene que resolver el problema y ahí sí es donde vemos una real inacción”.
Finalmente aseveró: “Con eso no pretendemos tener una actitud corporativa, es decir, no pretendemos que se haga algo excepcional y que no se contemplen los casos donde hubo una mala praxis, todo lo contrario; de lo que estamos hablando es de litigiosidad indebida, que es todo lo contrario a la mala praxis. Consideramos justo que cuando hay una víctima de mala praxis, reciba la indemnización o la reparación que corresponda, pero tenemos que garantizar que los recursos de salud sean utilizados sabiamente en beneficio de nuestros pacientes y que no se desvíen en asuntos espurios”.


Condiciones laborales de los médicos

El tema central de la décima edición de la Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, organizada por la Asociación de Médicos Municipales, fue la realidad laboral del médico. Este evento se desarrolló en forma simultánea al encuentro preparatorio de la Jornada Nacional de Esclarecimiento sobre Litigiosidad Indebida.
El 3 de diciembre, en el Complejo Polideportivo de la AMM, el Dr. Héctor Recalde, jefe de asesores de la CGT, contextualizó la situación del ejercicio de la Medicina en la realidad laboral argentina. Entre otros conceptos, señaló: “En términos laborales los trabajadores no tienen ejercicio libre de su voluntad en el marco del trabajo porque no pueden reclamar sus derechos por temor al despido. En los noventa, en un momento de concentración del poder económico, lo que buscó la política, fue la fragmentación del poder sindical. En vez de globalizar la acción sindical para contrarrestar la globalización económica, lo que hicieron fue fragmentar”.
“En los noventa, en un momento de concentración del poder económico, lo que buscó la política, fue la fragmentación del poder sindical. En vez de globalizar la acción sindical para contrarrestar la globalización económica, lo que hicieron fue fragmentar. Esto lo decía Alfredo Palacios en “Nuevo derecho”, a principios del siglo XX, decía que el consevadurismo buscaba aislar al trabajador de la defensa colectiva. Y a mí esa palabra me pareció mucho más gráfica que dividir: el aislado es otro resultado que anunciábamos cuando comenzó el plan económico de Caballo, la exclusión social, lo que tenemos hoy, indigencia, pobreza, etc.
Hoy la desocupación es del orden del 19%, porque no puedo admitir que sea 14,6%: un desocupado no deja de serlo porque recibe un subsidio. El 47% de trabajadores está en negro, yo los llamo “desaparecidos sociales”.

Accidentes de trabajo

El Dr. Héctor Nieto, Director de la Carrera de Especialista en Medicina del Trabajo (Facultad de Medicina, UBA) se refirió durante la Jornada, al impacto que los accidentes de trabajo tienen en términos de morbimortalidad: “En 2003, solamente entre los trabajadores cubiertos (5 millones en el país, sin incluir a los de la ciudad de Buenos Aires), se denunciaron oficialmente 414.000 accidentes de trabajo. Han muerto 718 trabajadores, por accidentes y enfermedades laborales.
Las condiciones de trabajo también son un factor a la hora de establecer riesgos en la praxis médica: ¿se puede esperar que desde el sector Salud se alcancen los objetivos de equidad, calidad, accesibilidad cuando las condiciones de trabajo de los que deben dar prestaciones no son adecuadas? Es muy difícil”.
“Como ejemplo, un artículo en la revista The Lancet demuestra que los cirujanos que permanecieron despiertos durante toda la noche cometieron un 20% más de errores y demoraron un 14% más de tiempo que los que descansaron. Se estudiaron los efectos de la disminución de horas de trabajo semanal en relación al sueño y la falta de atención en médicos de unidades de cuidados intensivos. Dos grupos fueron observados: uno con jornada normal y otro con veinte horas menos. Durmieron casi seis horas más por semana y tuvieron menos de la mitad de fallas de atención que el grupo que trabajó 20 horas más”.
“Desde el punto de vista de la salud laboral, las condiciones y medioambiente de trabajo son un conjunto de propiedades que caracterizan la situación de trabajo, influyen en la prestación del mismo y pueden afectar la salud del trabajador”.
Según indicó el Dr. Nieto, “el esquema de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) ubica al trabajador en el centro de la escena. Hay dos planos: uno con los factores inherentes al trabajador, que influyen aún antes de entrar al trabajo: situación de salud, edad, sexo, calificaciones, las expectativas personales y las relaciones de trabajo. Cada uno de estos elementos actúa en concordancia con los otros. En el otro plano: las condiciones de seguridad e higiene dentro del trabajo, el diseño del lugar, la organización (equipo, distribución de tareas, carga de trabajo), imperativos de productividad, duración de la jornada, cuestión salarial. Todas estas cuestiones determinan la “carga del trabajo”, que puede ser física (estática o mecánica) o mental. A partir de allí se pueden ver otros factores: tiempo, trabajo en turno, ritmos, forma de empleo, remuneración, pluriempleo, niveles de automatización, la adecuación entre actividad y tarea, los estilos de conducción, el nivel de comunicación, violencia presente en el medio ambiente, características de construcción, elementos de protección personal, espacios para pausas, riesgos eléctricos o de incendios, contaminación ambiental. Todo suma a la carga; además de la tarea específica, hay que lidiar con todo eso. Vale decir que las probabilidades de enfermar, accidentarnos o de cometer errores aumenta.
La enciclopedia de la OIT propone este modelo que permite entender el estrés que producen todos estos factores, y la respuesta humana al estrés puede darse en reacciones pasivas o activas. Se llega a un límite de resistencia que es muy personal. Muchos podemos pasarlo a través de adaptación, entrenamiento y siempre con el agregado de la fatiga. Se llega así a una segunda línea, la del daño, ya sea a nosotros o a los otros.
Desde el punto de vista fisiológico: fatiga, estrés, Burn Out, ¿debemos hablar de negligencia, de imprudencia? A veces sí, pero muchas veces estamos frente a límites fisiológicos inaceptables.
Desde la salud laboral proponemos una evaluación y vigilancia sistemática del medio ambiente de trabajo, posibilitando la identificación, evaluación y eliminación de riesgos; propiciar una revisión sistemática de la organización (estructuras, dotaciones, carga de trabajo); entrenamiento y educación a los trabajadores, no sólo en la especialidad técnica de cada uno, sino en cómo mejorar y propiciar el buen ambiente de trabajo; la sustitución de procedimientos o dispositivos peligrosos o que nos aumentan la carga de trabajo; elementos de protección personal adecuados, consensuados con los trabajadores: sabemos que el uso ya es un aumento de la carga de trabajo porque molestan o incomodan; la vigilancia de la salud de los trabajadores para identificar precozmente cualquier alteración y atender y dar respuestas definitivas a la problemática; la denuncia, registro e investigación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, que es un elemento epidemiológico clave para que podamos comprender aunque más no sea reactivamente qué le pasa al colectivo de trabajo.
El poseer historia clínica ocupacional también da una noción de cómo ha ido evolucionando la salud profesional, la presencia de servicios de salud y seguridad en el trabajo para atenuar, cumplir con la legislación; la participación y solidaridad e los trabajadores serían otros elementos indispensables.
“La salud ocupacional debe ser entendida no como el control de ausentismo –como nos han enseñado históricamente- sino como una actividad multidisciplinaria dirigida a promover y proteger la salud de los trabajadores mediante la prevención y el control de enfermedades y accidentes y eliminación de los factores y condiciones que ponen en peligro la salud y seguridad de trabajo”.
Al concluir, el Dr. Nieto planteó la siguiente pregunta: “¿Adaptamos el trabajo al hombre o el hombre al trabajo? Creemos sin duda que la respuesta es: adaptar el trabajo al hombre”.


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